Szkoła Podstawowa nr 1 im. Jana Kasprowicza w Kruszwicy

SZUKAJ
Idź do spisu treści

Menu główne

REKKRUTACJA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

 
 

Załącznik do regulaminu nr 2

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 IM. JANA KASPROWICZA W KRUSZWICY

W ROKU SZKOLNYM 2017/2018

(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek należ y wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe)

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

DANE OSOBOWE DZIECKA

imię

 

drugie imię

 

nazwisko

 

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

data urodzenia

 

miejsce urodzenia

 

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA

ulica

 

nr domu

 

nr mieszkania

 

kod pocztowy

 

miejscowość

 

gmina

 

powiat

 

ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY DZIECKA (jeżeli jest inny niż zamieszkania)

ulica

 

nr domu

 

nr mieszkania

 

kod pocztowy

 

miejscowość

 

gmina

 

powiat

 

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA

DANE OSOBOWE MATKI (OPIEKUNKI PRAWNEJ)

imię

 

nazwisko

 

ADRES ZAMIESZKANIA

ulica

 

nr domu

 

nr mieszkania

 

kod pocztowy

 

miejscowość

 

gmina

 

powiat

 

nr telefonu

 

adres e-mail

 

MIEJSCE ZATRUDNIENIA

nazwa firmy

 

adres firmy

 

nr telefonu

 

DANE OSOBOWE OJCA (OPIEKUNA PRAWNEGO)

imię

 

nazwisko

 

ADRES ZAMIESZKANIA

ulica

 

nr domu

 

nr mieszkania

 

kod pocztowy

 

miejscowość

 

gmina

 

powiat

 

nr telefonu

 

adres e-mail

 

MIEJSCE ZATRUDNIENIA

nazwa firmy

 

adres firmy

 

nr telefonu

 

INFORMACJE O DZIECKU

Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej.

 

 

 

 

 

 

KRYTERIA PRZYJĘĆ (w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”)

L.p.

Kryteria obowiązkowe
(art.131 ust 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe ( Dz.U. z 2017 r. poz. 59)

Spełnienie kryterium

Punktacja
(wypełnia komisja rekrutacyjna)

1.                    

Wielodzietność rodziny kandydata załącznik: oświadczenie o wielodzietności kandydata.

 

 

2.                    

Niepełnosprawność kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U.z2016r. poz.2046 i 1948 ze zm.); oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony odpis lub wyciąg z dokumentu zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego.

 

 

3.                    

Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub

o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U.z2016r. poz.2046 i 1948 ze zm.); oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony odpis lub wyciąg z dokumentu zgodnie z art. 76 a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego.

 

 

4.                    

Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U.z2016r. poz.2046 i 1948 ze zm.); oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony odpis lub wyciąg z dokumentu zgodnie z art. 76 a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego.

 

 

5.                    

Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych(Dz.U.z2016r. poz.2046 i 1948 ze zm.); oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony odpis lub wyciąg z dokumentu zgodnie z art. 76 a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego.

 

 

6.                    

Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem; oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony odpis lub wyciąg z dokumentu zgodnie z art. 76 a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego.

 

 

7.                    

Objęcie kandydata pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 575, 1583 i 1860); oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony odpis lub wyciąg z dokumentu zgodnie z art. 76 a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego.

 

 

Kryteria dodatkowe

1.                    

Uczęszczanie starszego rodzeństwa kandydata w roku szkolnym 2017/2018 do szkoły do której został złożony wniosek

 

 

2.                    

Aktywność zawodowa obu rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący zawodowo)

załącznik: zaświadczenie o zatrudnieniu

 

 

3.                    

Adres zamieszkania lub miejsce zatrudnienia (miejsce wykonywania pracy) rodziców (prawnych opiekunów) dziecka mieści się najbliżej siedziby Oddziału Przedszkolnego Szkoły Podstawowej nr 1 im. Jana Kasprowicza w Kruszwicy

 

 

 

Pierwszy wybór

 

Drugi wybór

 

Trzeci wybór

 

Przedszkola, do których dziecko zostało zgłoszone wg preferowanej kolejności przyjęcia

 

Dziecko będzie korzystało z zajęć świetlicowych w godzinach ………………………

 

Pouczenie:

 

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

……………………………… ………………………………………… …………………………………………

data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/opiekuna prawnego

Wyrażam zgodę na wykorzystywanie przez administratora strony internetowej www.sp1kruszwica.pl wizerunku mojego dziecka, utrwalonego w pracy konkursowej, podczas zabaw, zajęć i uroczystości szkolnych (art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994r. (t.j. Dz.U. 2016r. poz. 666 z późn. zm.).

 

……………………………… ………………………………………… …………………………………………

data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/opiekuna prawnego

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do oddziału przedszkolnego oraz organizacją pracy i funkcjonowania tego oddziału, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2016r. poz. 922 z późn. zm.).

 

……………………………… ………………………………………… …………………………………………

data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/opiekuna prawnego

 

Załącznik do regulaminu nr 3

…………………………………………………

(imiona i nazwiska Rodziców/ Opiekunów prawnych dziecka)

 

…………………………………………………

 

…………………………………………………

(Adres zamieszkania)

 

Oświadczenie

 

Oświadczam, że mój/moja syn/córka* ………………………………………………………

(imię i nazwisko dziecka)

 

kandydujące do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej nr 1 im. Jana Kasprowicza w Kruszwicy jest członkiem rodziny wielodzietnej.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………...…………………

……………………………….……..………………

(miejscowość, data i czytelne podpisy Rodziców/ Opiekunów prawnych)

*właściwe podkreślić

 

 

Załącznik do regulaminu nr 4

………………………………………………………

(imię i nazwisko Rodzica/ Opiekuna prawnego dziecka)

 

………………………………………………………

 

………………………………………………………

(Adres zamieszkania)

 

Oświadczenie

 

Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko ………………………………………...

(imię i nazwisko dziecka)

kandydujące w roku szkolnym 2017/2018 do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej nr 1 im. Jana Kasprowicza w Kruszwicy.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………….……..………………

(miejscowość, data i czytelny podpis Rodzica/ Opiekuna prawnego)

*właściwe podkreślić

 

 

Załącznik do regulaminu nr 5

 

…………………………….., dnia ………………

(miejscowość)

…………………………………

(pieczęć pracodawcy)

Zaświadczenie

 

Zaświadcza się, że Pani/Pan ……………………………………………………………………

(imię i nazwisko)

 

zamieszkały……………………………………………………………………………………...

(dokładny adres)

 

jest zatrudniona/y w ……………………………………………………………………………

(nazwa zakładu pracy)

 

od dnia ………………na podstawie umowy o pracę na czas ……………………………... .

………………………………..

(pieczęć i podpis wystawiającego)

 

 

 

Załącznik do regulaminu nr 6

 

…………………………………………………………

(imiona i nazwiska Rodziców/ Opiekunów prawnych dziecka)

 

…………………………………………………………

 

…………………………………………………………

(adres zamieszkania)

 

Oświadczenie woli przyjęcia

 

Oświadczam, że mój/moja syn/córka* ……………………………………………………..

(imię i nazwisko dziecka)

w roku szkolnym 2017/2018 będzie realizować wychowanie przedszkolne w oddziale przedszkolnym Szkoły Podstawowej nr 1 im. Jana Kasprowicza w Kruszwicy.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………...………………………

……………………………….……..………………

(miejscowość, data i czytelne podpisy Rodziców/ Opiekunów prawnych)

*właściwe podkreślić

 
 
 
 
 
 
Wróć do spisu treści | Wróć do menu głównego