Szkoła Podstawowa nr 1 im. Jana Kasprowicza w Kruszwicy

SZUKAJ
Idź do spisu treści

Menu główne

REKRUTACJA DO PIERWSZEJ KLASY

 
 

 

ZGŁOSZENIE/WNIOSEK* O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ

SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 IM. JANA KASPROWICZA W KRUSZWICY W ROKU SZKOLNYM 2017/2018

(Zgłoszenie/wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Zgłoszenie/wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami. Zgłoszenie dot. dzieci zamieszkałych w obwodzie szkoły, wniosek dot. dzieci spoza obwodu szkoły. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe)

 

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

DANE OSOBOWE DZIECKA

imię

 

drugie imię

 

nazwisko

 

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

data urodzenia

 

miejsce urodzenia

 

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA

ulica

 

nr domu

 

nr mieszkania

 

kod pocztowy

 

miejscowość

 

gmina

 

powiat

 

ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY DZIECKA (jeżeli jest inny niż zamieszkania)

ulica

 

nr domu

 

nr mieszkania

 

kod pocztowy

 

miejscowość

 

gmina

 

powiat

 

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA

DANE OSOBOWE MATKI (OPIEKUNKI PRAWNEJ)

imię

 

nazwisko

 

ADRES ZAMIESZKANIA

ulica

 

nr domu

 

nr mieszkania

 

kod pocztowy

 

miejscowość

 

gmina

 

powiat

 

nr telefonu

 

adres e-mail

 

MIEJSCE ZATRUDNIENIA

nazwa firmy

 

adres firmy

 

nr telefonu

 

DANE OSOBOWE OJCA (OPIEKUNA PRAWNEGO)

imię

 

nazwisko

 

ADRES ZAMIESZKANIA

ulica

 

nr domu

 

nr mieszkania

 

kod pocztowy

 

miejscowość

 

gmina

 

powiat

 

nr telefonu

 

adres e-mail

 

MIEJSCE ZATRUDNIENIA

nazwa firmy

 

adres firmy

 

nr telefonu

 

Informacje dodatkowe o dziecku

1.      Opinia poradni, orzeczenie poradni, informacje o specyficznych trudnościach dziecka (jeżeli takie posiada):

 

……………………………………………………………………………………………….………..

 

…….………………………………………………………………………………………………......

 

2.      Nazwa przedszkola lub szkoły, w którym dziecko spełniało obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego:

 

………………………………………………………………...............................................................

 

3.      Indywidualne prośby rodziców (z uzasadnieniem)…………………………………………………...

 

.…….………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………...

Wypełniają rodzice dzieci spoza obwodu szkoły składający wniosek o przyjęcie do szkoły.

 

Jeżeli dziecko zameldowane jest poza obwodem Szkoły Podstawowej nr 1 w Kruszwicy - proszę podać nazwę i adres szkoły obwodowej:

 

………………………………............................................................................................................

 

Proszę podać uzasadnienie konieczności przyjęcia dziecka do naszej szkoły.

 

 

………………………………............................................................................................................

 

………………………………............................................................................................................

 

………………………………............................................................................................................

 

 

Ważna informacja!

Prosimy o dostarczenie do gabinetu pielęgniarki szkolnej do 8 września 2017 r. orzeczenia o niepełnosprawności z powodu przewlekłej choroby – jeżeli dziecko takie posiada.

 

 

 

Pouczenie:

 

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

……………………………… ………………………………………… …………………………………………

data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/opiekuna prawnego

 

Wyrażam zgodę na wykorzystywanie przez administratora strony internetowej www.sp1kruszwica.pl wizerunku mojego dziecka, utrwalonego w pracy konkursowej, podczas zabaw, zajęć i uroczystości szkolnych (art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994r. (t.j. Dz.U. 2016r. poz. 666 z późn. zm.).

 

……………………………… ………………………………………… …………………………………………

data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/opiekuna prawnego

 

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do oddziału przedszkolnego oraz organizacją pracy i funkcjonowania tego oddziału, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2016r. poz. 922 z późn. zm.).

 

……………………………… ………………………………………… …………………………………………

data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/opiekuna prawnego

 

 
 
Wróć do spisu treści | Wróć do menu głównego